POLIPECTOMIA

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La Polipectomia Endoscopica nasce molti anni fa, quando non esistevano i video-endoscopi nè tanto meno queste nuove tecniche di alta definizione, di magnificazione d’immagine e di colorazione elettronica. La definizione istologica, successiva all’asportazione, era l’unico dato per la definizione del tumore.

La polipectomia si effettua con la pinza bioptica a freddo, se le dimensioni del polipo sono uguali o inferiori a 6 mm, che corrisponde all’apertura delle valve della pinza bioptica, oppure con ansa a freddo, se le dimensioni del polipo sono pari o superiori a 6 mm. Le procedure a freddo sono relativamente prive di rischi e sono perciò preferite.La pinza a caldo (hot biopsy forcep) è una pinza che trasmette la corrente, tramite elettrobisturi,bruciando il tessuto e fornendo contestualmente un’emostasi. Questa procedura oggi è poco utilizzata, perché la bruciatura dei tessuti rende difficile l’esame istologico. Oggi si utilizza più frequentemente, sempre per polipi piccoli (minute polyps), l’ansa a freddo, cioè un cappio, formato da un filo metallico, dove, in questo caso, non viene fatta passare la corrente elettrica. Il cappiocattura il polipo, portandolo via di netto, ottenendosi, per lo più, una buona emostasi.

Ansa polipectomia

Ansa a freddo per “minute polyps” (per concessione di www.endoscopy-colon-explorer.com)

Per polipi più grandi, la pinza o l’ansa a freddo non sono indicati. In questi casi, la polipectomia si effettua con l’ansa diatermica, sostanzialmente uguale al cappio descritto per l’ansa a freddo, ma sulla quale si trasmette la corrente dell’elettrobisturi. Il taglio del polipo avviene all’interno del lume intestinale ed è un intervento chirurgico a tutti gli effetti. Se il polipo è peduncolato, cioè dotato di un gambo, il cappio dell’ansa si porta attorno al peduncolo e poi si trasmette la corrente per tagliare.

Polipectomia con pinza e con ansa

Polipectomia con pinza e con ansa

L’ansa è una specie di cappio, realizzato con filo metallico, attraverso il quale passa la corrente elettrica trasmessa da un elettrobisturi. La corrente può avere caratteristiche differenti e può essere del tipo che coagula i tessuti (corrente di coagulo), del tipo che taglia i tessuti (corrente da taglio) o mista. I moderni elettrobisturi hanno un sistema computerizzato che realizza una corrente così detta “intelligente”, che cioè alterna autonomamente, ed in base alla “sensazione” trasmessa dall’ansa, corrente di taglio e corrente di coagulo.

 

La procedura della polipectomia endoscopica, come tutte le procedure medico-chirurgiche, non è scevra da rischi, anche se questi possono definirsi modesti.

La polipectomia endoscopica viene eseguita inserendo l’ansa nel canale operativo dello strumento endoscopico.

Struttura degli endoscopi

Gli endoscopi sono sonde che permettono la visione dell’interno del viscere a mezzo di una telecamera posta sul puntale dello strumento (videoendoscopi) o a mezzo di un sistema di lenti che trasporta le immagini su fibre ottiche sino all’oculare (fibroendoscopi). Per la visualizzazione dell’interno dei visceri è necessario l’invio di luce e l’insufflazione di aria. La telecamera posta sul puntale trasmette il segnale al videoprocessore che lo elabora e lo riproduce sotto forma di immagini sul monitor.

Nella sonda endoscopica ci sono vari canali: quello per aspirare aria, acqua, sangue, bile e secreti organici, quello per insufflare aria ed acqua per il lavaggio della lente o microcamera, e quello operativo per introdurre e far giungere sino all’estremità accessori vari, come pinze o sondini o anse o cestelli o quanto necessario alla procedura in corso.

 

Nel caso della polipectomia endoscopica quello che serve inserire è l’ansa per polipectomia, che è fornita di un manico, come una pinza da biopsia, che comanda l’apertura e chiusura dell’ansa, sul quale è previsto l’innesto per il collegamento all’elettrobisturi, il quale trasmette la corrente necessaria.

Infatti il polipo di certe dimensioni non può essere estirpato meccanicamente, perché in tal modo si determinerebbero lacerazioni dei tessuti con rischio maggiorato di perforazioni e sanguinamenti. La corrente, trasmessa con l’elettrobisturi, consente al cappio metallico, che costituisce in pratica l’ansa, di resecare comodamente il tessuto mucoso, effettuando anche un controllo emostatico con il passaggio della corrente che determina la coagulazione dei tessuti.

Pinza bioptica che esce dal canale operativo

Pinza bioptica che esce dal canale operativo

Ansa Polipectomia

Ansa per Polipectomia

Ansa che afferra un polipo

Ansa che afferra un polipo

Il Gastroenterologo Endoscopista, prima di procedere all’intervento, deve effettuare un’attenta valutazione delle caratteristiche della lesione riscontrata. Se il polipo ha caratteristiche che indicano una modesta invasione del tessuto sottostante (classificazione di Parigi) e un aspetto della sua superficie (Pitt Pattern) che ne indichi una malignità moderata, allora l’Operatore procederà all’escissione durante l’esame endoscopico. Le caratteristiche individuate indirizzeranno anche alla scelta del tipo d’intervento, endoscopico o chirurgico, sarà il caso di eseguire. La polipectomia semplice e la mucosectomia possono essere effettuate contestualmente, la dissezione sottomucosa e l’intervento chirurgico vanno programmati successivamente.

Infatti, se l’ansa diatermica non riesce ad incappiare la lesione in un unico pezzo, è da valutare la tecnica ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), che differisce dalla mucosectomia (EMR = Endoscopic Mucosal Resection o RME = Resezione Mucosa Endoscopica) perché, dopo sollevamento della lesione, si procede alla sua asportazione con l’ansa direttamente, ma mediante dissezione con “piccoli bisturi”, appositamente creati per l’uso endoscopico, che, trasmettendo corrente monopolare in punta, tagliano il tessuto. Incidendo mucosa e sottomucosa, è possibile eseguire una resezione “chirurgica” radicale di lesioni altrimenti non asportabili o asportabili in più frammenti, con la metodica della mucosectomia piecemeal. L’ESD si basa quindi sull’utilizzo di un ago diatermico, come un bisturi, per incidere la mucosa sana intorno alla lesione, esponendo la sottomucosa, progressivamente resecata, sino ad ottenere l’asportazione completa delle parti colpite dal processo neoplastico. Per l’esecuzione dell’ESD sono necessari, oltre ai normali accessori in dotazione ai servizi di Endoscopia (aghi, cappucci trasparenti, clip metalliche), anche piccoli bisturi dedicati, disegnati proprio per la dissezione sottomucosa, e delle pinze monopolari da coagulazione. Gli aghi diatermici per la dissezione sottomucosa sono stati sviluppati sul modello dell’ago da precut e si distinguono in IT-knife, TT-knife, Hook-knife e Flex-knife. Il più utilizzato di questi è l’IT-Knife, che si caratterizza per avere in punta una pallina di ceramica, che impedisce la trasmissione dell’impulso monopolare in profondità, garantendo così una certa sicurezza rispetto al rischio di perforazione.

I cappucci trasparenti servono a consentire una corretta visualizzazione del campo, perché garantiscono uno spazio libero sulla punta dello strumento endoscopico. I cappucci per l’ESD sono differenti da quelli utilizzati per l’EMR. Essi non servono ad aspirare tessuto al loro interno, ma servono a tenere distanziati i due lembi di mucosa, già parzialmente resecati, per accedere alla sottomucosa.

Le clip sono necessarie in corso di ESD: vengono utilizzate per l’emostasi e per la chiusura di eventuali perforazioni, che possono accadere durante la procedura.

Le pinze di coagulazione a caldo sono utilizzate per coagulare grossi vasi della sottomucosa, evitando sanguinamenti e oscuramento del campo operatorio.

Spesso, prima della procedura di resezione del polipo, ed a maggior ragione prima di una mucosectomia o di una dissezione sottomucosa, è opportuno infiltrare la mucosa circostante e sottostante con soluzione idrosalina, o poligenina, o addirittura collagene, nel caso della dissezione, insieme ad adrenalina diluita, sia per ottenere un migliore emostasi e ridurre il rischio perforativo, che per ottenere una maggiore radicalità, rendendo più ampia l’area di tessuto resecato intorno alla lesione.

L’iniezione sottomucosa è uno step fondamentale, prima delle procedure di Mucosectomia e Dissezione Sottomucosa. L’ago deve essere infisso a 45° gradi rispetto al piano mucoso e ad una certa profondità, per essere sicuri di raggiungere la sottomucosa. Nel caso della dissezione, è consigliabile non iniettare da subito tutta la superficie della lesione, ma di cominciare dai bordi, che saranno quelli che verranno resecati per primi. L’iniezione della zona centrale sarà eseguita in un secondo tempo, quando tutta la circonferenza mucosa è stata incisa e ha inizio la vera e propria dissezione sottomucosa.

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POLIPECTOMIA ROMA
Polipectomia endoscopica a Roma

Il prof. Antonio Iannetti è stato Docente di Endoscopia Digestiva presso la I e III Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva del
Policlinico Umberto I – Università La Sapienza di Roma.

E’ stato Docente di Malattie dell’Apparato Digerente alla I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università La Sapienza di Roma (Lazio). Viale dell’Università 37 00185 Roma

Servizio di Endoscopia Tel. 06.4997.2005 Viale del Policlinico 155  CAP 00161 Roma

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